医保支付差异如何影响医疗行为

医保支付差异如何影响医疗行为

医保支付方式是医疗保险机构作为服务购买方对医疗服务提供方提供的服务进行补偿的方式。随着全民医保制度的基本建立，基本医疗保险（即，俗称的医保基金）已经成为我国医疗服务最大的支付方。

多年以来，国内主要实行的医保支付模式为按项目付费，简单就是医保基金对于不同项目进行一定比例的支付。这种支付模式相对简单，但弊端也显而易见，相关利益方会通过虚构、增开项目等形式套取医保资金支付。因此，近年来又兴起了按病种付费（DRG）的模式。简单来说，便是将治疗一种疾病所需涉及的各个项目进行费用打包，规定打包支付的价格区间。

在全民医保制度下（基本医保参保率稳定在95%以上），医保支付方式影响着医院和医生选择医疗服务供给方式，也成为调节整个社会医疗资源配置的重要杠杆，更大程度上影响着医疗服务的质量和效率。

这也就更能理解为何开篇便明确，在医疗腐败中，除患者之外，医保基金也是最直接，且是最大的受损者。

前国家医保局局长胡静林就曾公开表示，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。这均表明医保基金应该被用于合理和必要的医疗支出，而不是被滥用、浪费或者被不正当地占为个人私用之财。

而在现实中，相关的骗取、套取医保资金的案例也时有发生。具体包括涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等多种违法行为。

这次芜湖市第二人民医院使用的套取医保基金的违法手段也是如此。经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

据《经济观察报》，该患者家属自述，芜湖市第二人民医院存在涉嫌虚构血透监测时间、虚构患者接受运动疗法、虚构肠内营养灌注次数、串换药品的行为。

例如，该患者家属就发现，芜湖市第二人民医院存在涉嫌串换药品并套取医保基金。患者家属表示，在家属不知情的情况下，其父亲曾被使用价格昂贵的特殊使用级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），共8支。

患者家属表示，其曾就多黏菌素E甲磺酸钠来源向芜湖市市场监督管理局提请查证，该局调查表示该药系医院临时采购。在其父亲在医院接受治疗时，多黏菌素E甲磺酸钠不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品，只有名称相似的多粘菌素B（多粘菌素）在该目录中。但其父亲的出院结算单上显示，多黏菌素E甲磺酸钠按照医保结算了15984元。

此外，该患者家属还发现，芜湖市第二人民医院还涉嫌存在直接虚构治疗项目。例如，虚构患者接受运动疗法。《费用明细清单》显示其父亲接受运动疗法231次，共11088元。换而言之，其父亲住院117天，平均每天接受2次运动疗法，即便是2022年3月19日、4月6日以及4月7日手术后的围手术期——患者危重状态等属于绝对康复禁忌的时期也没有例外。

《病程记录》《长期医嘱单》《临时医嘱单》《护理记录》等病历资料上且从未记载与提及任何康复项目。此外，在该患者家属提出异议时，ICU时任护士长称实施了运动疗法，却不能指认是哪位医护人员实施了该项治疗。

这其中的根源或是，医保支付对医生提供医疗行为的影响是显著的。在2009年新医改出台之前，按项目付费一直是我国医保制度的主要支付方式，此付费方式是典型的后付制，支付方和医疗服务提供方事先并未约定支付的费率，而是根据实际发生的符合医保目录的服务项目情况予以支付，旨在补偿医疗服务过程的成本。

这种支付方式会诱导医疗服务供方即定点医疗机构提供过度的医疗服务，医院通过增加、虚构服务项目和服务数量、延长住院时间等方式，以获得更多的医保支付费用偿付。

具体来看，医保支付影响的主要是药费和诊断费（包括实验室诊断、影像诊断和临床诊断），对治疗费用影响较小。据贵州省人民医院医生常媚《医保支付方式对医疗行为的影响研究》的研究数据，医保支付相对于非医保支付会增加药费4.71%。这也能解释医生医疗服务中虚开药品现象。

常媚分析，主要是因为医保支付的患者，个人负担医疗费用的能力得到提升，在业绩考核利益驱动下，医生提供过度医疗行为的取向增加。此外，不同诊断类型或科室的医生会因为患者是否是医保支付而提供差异化医疗行为。为什么就医时医生都会提前了解患者是否使用医保支付等问题的疑惑也迎刃而解。

不同类型医保支付方式对医生提供医疗行为影响也不同。这与相应医保政策的报销范围、报销比例以及起付线等政策内容相关。“是城镇职工医保，还是城镇居民医保，或是新农合医保？新农合医保的话多留院观察。”等常见的医生对患者的医保类型咨询也随之出现。

常媚表示，新农合医保支付方式报销比例比较大，起付线也比较低，更易刺激医生提供过度医疗行为。相对于新农合医保支付方式，城镇职工医保和城镇居民医保两种支付方式的报销范围、报销比例相对小一些，且起付线相对高一些。

“因此在按病种、按服务项目等医疗支付方式改革的基础上，完善并统一不同医保支付结算方式报销范围、比例以及起付线显得尤为重要。”常媚在文中表示。